各县（市）区人民政府，市政府各部门，市直各单位，各园（景）区管委会：

经市政府同意，现将《朝阳市医疗保险市级统筹实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

 

 

朝阳市人民政府办公室

                                2020年12月1日

（此件公开发布）

 

朝阳市医疗保险市级统筹实施方案

 

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）总体部署，根据《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》（辽政发〔2019〕12号）和《关于加快推进做实基本医疗保险市级统筹工作的通知》（辽医保〔2020〕65号）要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实党中央、国务院和省、市重大决策部署，坚持以人民健康为中心，以人民群众最关心最直接的利益为切入点，把问题和短板作为完善政策的发力点，以增强制度公平性和基金抗风险为重点，建立更加公平、更可持续、更加完善的市级统筹医疗保障体系，不断完善政府治理体系，推进治理能力现代化。

    二、基本原则

坚持政府主导原则，稳步实施市级统筹工作；坚持基金共济原则，扩大基金整体规模，提高基金抵御风险能力，切实发挥基金保障效能；坚持协调发展原则，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。

三、目标任务

统筹的医疗保险包含城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险和城乡居民基本医疗保险、大病保险。2020年底前，我市医疗保险要全面做实市级统筹。城镇职工基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助，在市级行政区域内实现基本政策、待遇标准、定点管理、信息系统的统一。城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助，在市级行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的统一。

四、统筹内容

（一）统一医疗保险政策。

全市范围内执行统一的医疗保险参保范围，统一的医疗保险待遇政策，统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及支付标准，统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转外就医登记手续等；执行统一的职工医保缴费基数、缴费比例，统一的职工医保个人账户划入办法和标准等；执行统一的居民医保财政补助标准、个人缴费标准。

（二）统一基金管理。

医疗保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。建立朝阳市财政社保专户—城镇职工医疗保险基金县（市）区分户和市财政社保专户—城乡居民医疗保险基金县（市）区分户，医疗保险基金全部纳入市财政社保专户—医疗保险基金县（市）区分户，实行“收支两条线”管理。

全市基金收入按期全额归集至人民银行待报解预算收入账户（以下简称“待报解账户”），待报解账户按时划入市本级财政国库，市本级国库按月提供各县（市）区收入月报表并及时将基金收入划入市级市财政社保专户—医疗保险基金县（市）区分户，各级税务部门征收的医疗保险费入库级次由市、县（市）区级调整为市级。2020年12月1日城乡居民医疗保险费入库级次由市、县（市）区级调整为市级；2021年1月1日城镇职工基本医疗保险费入库级次由市、县（市）区级调整为市级。

市、县（市）医保经办机构分别设立朝阳市城镇职工和城乡居民医保基金支出户，市、县（市）医保经办机构每月对上月医疗费实际结算金额进行汇总，报同级财政部门备案后，向市医保经办机构提出医保基金支出申请，经市医保经办机构汇总后报市财政部门，市财政部门根据汇总的医保基金支出需求情况，按月将医保基金拨付到市医保经办机构医保基金支出户，市医保经办机构根据县（市）医疗基金支出需求，按月将医保基金拨付到县（市）医保经办支出户。市、县（市）经办机构根据经办业务流程及时支付医疗待遇和定点医药服务机构结算资金。

实施市级统筹前原各统筹地区应对医疗保险基金收支情况进行核算，各县（市）区政府对历年滚存结余基金以及债权、债务等情况进行清理，已经审计的，按审计结果执行，未经审计的，由市审计部门审计。按照审计结果，2020年底前医疗保险基金出现缺口的，由各县（市）区财政承担；城乡居民医保基金存在历年滚存结余的，于2020年11月30日前上划至市财政社保专户—城乡居民医疗保险基金县（市）区分户；城镇职工医保基金存在历年滚存结余的（含原生育保险基金），于2021年3月31日前上划至市财政社保专户—城镇职工医疗保险基金县（市）区分户。2021年起，全面实行市级统筹，基金统收统支，建立市县分级负责、风险共担的基金收支管理机制。

（三）统一经办模式。

全市实行统一的医疗保险业务规程和管理办法，建立健全统一的基金征缴、费用审核、费用结算和基金预算等制度。理顺医保管理体制，统一医保行政管理职能。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现市、县、乡（镇）街道、村（社区）全覆盖。加强经办队伍能力素质建设，改进服务手段和管理办法，优化经办服务流程，建立健全内部控制和风险管理制度。市医保行政部门要加强对经办机构工作的行政监督和业务指导，推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。

（四）统一医药机构定点管理。

强化定点服务协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序、医疗机构协议签订程序，加强事中事后监管。优化营商环境，着力深化“放管服”改革，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

（五）统一信息系统。

建设覆盖全市医疗保险业务经办机构、社区业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络，实现参保人员在全市范围内就医即时结算。完善异地就医直接结算信息系统，实施统一的管理办法和经办流程，将提供异地就医结算服务纳入定点医疗机构服务协议内容。

（六）统一城镇职工补充医疗保险。

城镇职工补充医疗保险实行市级统筹，统一筹资标准、待遇政策和管理服务，保障范围与基本医疗保险相衔接。

城镇职工补充医疗保险经办业务继续延用现有的两家商业保险机构至2022年底，由市医保局与商业保险机构统一签订职工补充医疗保险业务合作协议，协议内容可根据实际运行情况进行适当调整，合同到期后，与城乡居民大病保险共同重新招投标。

（七）实行支付方式改革。

完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。2021年起实行市级总额预算为主，探索建立点数法+多元复合式医保支付方式。

五、实施计划

（一）2020年10月15日至12月31日，将城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险费入库级次由市、县（市）区级调整为市级。

（二）2020年11月1日至12月31日，做好支付方式改革准备工作。

（三）2020年11月1日至2021年3月31日，完成2020年以前基本医疗保险基金的审计、清算、上划工作。

六、组织实施及保障措施

（一）职责分工。

1.牵头组织实施医疗保险市级统筹工作，做好政策制定、业务指导、组织协调等工作。（责任单位：市医疗保障局，各县（市）区政府）

2.做好医疗保险征缴工作，完成基金征缴指标、财政补助，承担医疗保险的基金征缴和扩面任务，完成市政府下达的医疗保险基金征缴指标和财政补助。（责任单位：市税务局、财政局、医疗保障局、人行，各县（市）区政府）

3.建立基金财务会计制度，独立核算，专户管理；做好基本医疗保险基金的清算、审计、划转、合并等工作。建立基本医疗保险基金定期审计制度。（责任单位：市财政局、审计局、医疗保障局、人行，各县（市）区政府）

4.完善全市医疗保险信息系统、数据共享等工作。（责任单位：市人力资源社会保障局、医疗保障局、财政局、税务局）

5.通过多种方式、多种渠道对基本医疗保险制度进行宣传，让群众了解医保政策，提高群众参保积极性和满意度。（责任单位：市医疗保障局、朝阳广播电视台、朝阳日报社，各县（市）区政府）

（二）保障措施。

1.加强组织领导。成立由市政府分管副市长任组长，各县（市）区分管副县（市）区长、市直相关部门分管负责人为成员的朝阳市医疗保险市级统筹工作领导小组，领导小组办公室设在市医疗保障局。

2.加强督导考核。为按时完成医疗保险市级统筹工作，将此项工作纳入市政府年度绩效考核指标体系，各地、各单位要精心组织，统筹推进，落实好机构、人员和经费保障，采取切实有效措施，狠抓责任落实，确保医疗保险市级统筹工作平稳有效推进，按时完成任务。

3.做好宣传引导。加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，合理引导群众预期。积极宣传我市医疗保险市级统筹工作成效和改革进展，妥善回应公众关切问题，努力营造医疗保险市级统筹工作的良好氛围。

4.加强协同配合。政府相关部门要按照职责通力合作，密切配合，确保各项制度有效衔接，为实现医疗保险市级统筹创造良好环境，提供有力支持。

 

附件：朝阳市医疗保险市级统筹工作领导小组成员名单

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件：

朝阳市医疗保险市级统筹工作

领导小组成员名单

 

组  长  黄丽颖  副市长

副组长  张丽新  市政府副秘书长

常  华  市医疗保障局局长

成  员  刘利民  市委宣传部常务副部长

刘广东  市财政局副局长

韩占权  市人力资源社会保障局副局长

王素枝  市审计局副局长

邵  利  市医疗保障局副局长

郭英桓  市税务局副局长

崔亚光  市人行副行长

包秀梅  北票市政府副市长

许国鑫  凌源市政府副市长

张晓辉  朝阳县政府副县长

王瑞英  建平县政府副县长

陈彩霞  喀左县政府副县长

张  力  双塔区政府副区长

徐  俊  龙城区政府副区长                       

领导小组办公室设在市医疗保障局，常华同志兼任办公室主任，邵利、刘广东、韩占权、王素枝、郭英桓、崔亚光同志兼任办公室副主任。