行政复议申请书

                                （公民/法人或其他组织）

申请人： ，性别：        ，出生年月：           ，

身份证（其他有效证件）号码：     ，工作单位：        ，

住址（联系地址）：      ，邮政编码：     ，电话：        。

……

复议代表人：（姓名）、（姓名）。

【申请人：（法人或其他组织名称），

统一信用证代码：         ， 住所地（联系地址）：   ，邮政编码：           ，联系电话：                  。

法定代表人或主要负责人：（姓名），职务：         。】

委托代理人：（姓名），性别：    ，出生年月：           ，

身份证（其他有效证件）号码：   ，工作单位：        ，

住址（联系地址）：      ，邮政编码：     ，电话：        。

被申请人：  ，

行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为），请求撤销（变更、确认违法、责令履行）该具体行政行为。

事实和理由：申请人于    年  月  日通过     方式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下：

                     。

【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行       法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。

事实和理由：申请人于    年  月  日通过            方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：                   。】

此致

（行政复议机关）

附件：1.行政复议申请书副本   份

      2.申请人身份证明材料复印件

      3.其他有关材料   份

      4.授权委托书（有委托代理人的）

                                                   申请人（签名或盖章）：        

                                                       年  月  日

电子版：行政复议申请书（格式）