行政复议代表人推选书

经民主合议，现推选（姓名） 、（姓名） 、（姓名） （不超过5人）为申请人向（行政复议机关名称） 申请行政复议（被申请人名称） 作出的（具体行政行为）【不履行      法定职责】一案的代表人，代表人权限为：              。

代表人（签名或盖章）：                              

申请人（签名或盖章）：                               

    （或附后申请人签名名单）

                                                            年   月   日

（代表人权限提示：行政复议代表人的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等，具体权限由申请人与代表人协商确定。）

电子版：行政复议代表人推选书（格式）