朝阳市医疗保障事务服务中心主任  张文龙

（2024年5月23日）

主持人：优化营商环境，倾听百姓心声，欢迎收听今天的“政务公开走进利民热线直播间”特别节目。今年5月15日是我省第十八个“政务公开日”，为推进新时代政务公开，提升政策服务质效，助力攻坚之年攻坚之战。今天很高兴邀请到朝阳市医疗保障事务服务中心主任张文龙同志，欢迎您，张主任！

张文龙：主持人好，听众朋友们大家早上好，很高兴来到“利民热线”直播间与大家沟通交流，今天，我将为大家介绍医保经办服务相关工作，回应大家关注的热点问题，也欢迎听众朋友对我们的工作提出宝贵意见和建议。

主持人：张主任，现在全市上下轰轰烈烈推进全面振兴新突破三年行动，这期间医保中心作为民生服务重要窗口，都取得了哪些成绩？请您为我们的听众朋友们介绍一下。

张文龙：好的，主持人。

市医疗保障局领导班子高度重视医保经办服务，以“打造全省最便民的医保经办服务”为目标，持续提升经办服务质量，不断为服务对象提供规范、优质、高效、便捷的医保服务，增强企业和人民群众的获得感、幸福感、安全感。《中国医疗保障年鉴（2023）》刊发《朝阳市创新打造医保便民服务》，朝阳市医保经办服务典型做法载入医疗保障史册。

（一）推行“综合柜员制”

我们对医保服务大厅进行了全面的改造升级，改造后的医保中心面积1200多平方米，其中大厅面积438平方米。大厅划分为咨询区、自动叫号区、等候休息区、便民服务区、自助服务区、适老区、柜台综合受理区7个功能区。将原来48个单一服务窗口整合为6个综合服务窗口，在全市较早实现“一窗口”综合受理的综合柜员制，并打破属地化管理模式，在市本级、双塔区、龙城区实行“三厅联办”。改造后的市医保中心服务大厅被央视“新闻联播”采用为新闻播报背景。

（二）打造“三无”服务新模式

建成“无声”“无表”“无纸”的“三无”服务模式。与市12345平台深度合作，在12345平台派驻工作人员、接入医保专线，26项医保业务通过电话即可办理，相关经验做法被《中国医疗保险》杂志地方专刊和《人民日报》客户端做经验推广。开发了“朝阳医保电子信息备案”小程序，由现场帮办代办人员通过手持平板电脑自动生成表格，办事群众只需电子签字确认即可完成办理，取消了各类纸制表格，将原来需复印、打印材料的32个业务事项梳理、精简为16个，即取消纸制要件，参保人员只需在首次赴医保大厅办理业务时提供要件的原件，由工作人员进行电子采集存档，反复复印、重复提交、手续繁琐的办理模式彻底退出朝阳医保历史舞台。

（三）健全标准化医保公共管理服务体系

推进“标准办”。严格执行辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单，实现市、县医疗保障经办事项“八统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一经办方式、统一办理环节、统一服务标准、统一办事指南）、“四个最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简），坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。

推进“痛快办”。按应上尽上的原则，加快推进“一网通办”，高频刚需事项全部上线“朝阳市政务服务网”及“辽事通”。畅通网办掌办渠道，经办事项网办掌办率不低于80%。依托“互联网+”，健全异地就医结算政策体系和异地就医结算经办服务机制，实现医保高频事项“跨省通办”。进一步加强“办不成事”兜底服务窗口的宣传，发挥“办不成事”窗口解决群众困难的作用。

推进“一次办”。推进市域内医疗保障经办窗口业务通办。执行“首问负责”“一次性告知”和“容缺受理”制度，对于符合办理条件的要将办理材料及相关内容一次性告知，对于可容缺受理事项，填写《容缺受理承诺书》，按“容缺受理制度”要求进行受理。

推进“帮代办”。各级医保经办服务大厅组织帮代办队伍，引导、帮助办事群众办理医保业务。畅通为老年人、残疾人等特殊群体线下服务的渠道。推进窗口服务创先争优。发挥银行、邮政等机构网点优势，探索推进服务代办等事项，让参保人员享受更加便利的医疗保障服务。

（四）根植服务理念，提倡“迎前”服务。

经办大厅着力打造引导咨询区，提倡“迎前”服务，以“拆台”的思维，工作人员对前来办理业务的群众主动上前询问所办事项，面对面做好政策解答。高频业务通过手持移动终端直接办理，拉近了与群众的距离。对于办理简单查询业务的，例如“查询个人账户余额”等，也可直接在咨询区进行查询，无需等待叫号，有效减少了参保群众的等待时间。 

（五）诚心打造“适老化”特色服务。

目前朝阳市老龄化明显，为切实解决老年群体对“智能化”、“信息化”接受难点，市医保局组建帮代办队伍，引导、帮助老年群体办理医保业务，开辟“适老”服务区，为老年人在经办大厅搭建舒适的休息区域。该区域临窗而设，视野开阔，单独设有“老年人座椅”。同时推广“陪伴式”服务，对前来办理医保业务的特殊群体主动提供帮助，按需全程陪办引导，做到主动服务、微笑服务，满意服务，让医保经办服务更有“温度”。

（六）加强智慧医保建设

强力推进医保信息化建设，依托全国统一的医疗保障信息平台，发挥信息技术在医疗保障中的作用，大力推广医保电子凭证，参保人员无需实体卡，凭手机二维码即可实现医保报销；推进医保移动支付，参保人员在市中心医院、市二院、市中医院、北票市中心医院可通过支付宝即可实现线上挂号、医保报销；在市二院通过刷脸即可实现医保报销。我市信息化建设工作去年在全省排名靠前，10次排名全省第1。

（七）持续推进五级经办体系建设工作。

坚持以“优化医疗保障公共管理服务”为主线，选取凌源作为试点，推进五级服务网络下沉工作。目前，凌源市内已全部实现五级网络全覆盖。全市能够提供政务服务事项的乡镇（街道）数量为197个，能够提供帮办代办医保服务事项的村（社区）数量为968个。

主持人：刚才您提到了与市12345深度融合，这好像是一个新生事物，您能再详细为我们介绍一下吗？这项工作的推进，我们老百姓能得到什么便利？

张文龙：您说的没错，与市12345平台深度融合是我们的一项创新举措，在全省也属首例。之所以做这项工作，其实也是解决老百姓急难愁盼的一个具体举措。以前我们服务大厅设了2部咨询电话，每天咨询电话不断，特别多的群众反应说医保中心电话打不进来。为此，我们就深入思考解决办法，怎么样能最快速的回应群众的需求，经过一系列的头脑风暴，我们最终拟定与市12345平台合作，因为首先市12345平台是群众信任的载体，代表着市政府，而且得到了群众的广泛认可，二是市12345平台的服务模式是7*24小时服务，能满足群众全天候的需要。因此，我们主动找到市12345政务服务平台，并得到了他们的全力支持。

在市12345平台的支持下，2023年我们选派了6名工作人员常驻12345平台，作为医保专席人员接听群众关于医保的咨询电话。同时，我们把医保专网接入了12345平台，相当于把我们医保中心的服务台通过一根电话线前移到了市12345平台，参保查询等26项医保业务在12345平台通过电话即可完成办理，极大提高了办事效率，比如，以前群众打到12345平台请求解决的事项，需要由12345平台收件后，向市医保局转办，市医保局收件后，再转交相关责任部门进行处理，然后再回访，一系列流程下来，往往需要3、4天，现在就不需要了，现在是即接即办，既减轻了12345派件压力，也减轻了医保大厅办事压力，以前医保服务大厅综合服务窗口高峰时段每天叫号700余人次，现已减少至每天约50人次，经办大厅人流量减少至原来的7%，将预约排号办理彻底扭转为即来即办的办理方式，群众对这项工作特别认可，很多群众给我们发感谢信、在微信端给我们好评，还有人专程给我们送了锦旗，这也更加激发了我们做好这项工作的信心和决心。也借此机会向全市人民宣传一下，关于医保事项的咨询，请大家直接拨打12345。

主持人：听完张主任的介绍，我可以感受到医保局确实是把群众的事儿放在心上，更是敢于探索、敢于创新，积极响应我市全面振兴新突破三年行动的号召。另外，您刚才也讲到了服务网络下沉，这项工作是怎么回事，请您为我们介绍一下。

张文龙：按照国务院《“十四五”全民医疗保障规划》及辽宁省《关于下发全省医疗保障公共管理服务质量提升工程三年行动计划（2021—2023年）的通知》等工作要求，朝阳市医疗保障事务服务中心积极响应落实，认真安排部署，积极推进五级服务网络建设，“五级服务网络”是指省、市、县、乡、村五级。医保部门组建以来，医保服务的触角长期只能延伸到县一级，对于农村群众来说，办理医保业务经常需要从村里跑到县里，这是非常不方便的。虽然现在我们借助12345平台已经解决了大部分“跑腿”事项，但是因为服务权限的问题，仍然有些服务是不能通过电话直接办理的。因此，我们全力推进五级经办下沉，打通医保服务“最后一公里”，探索多元化医保经办“新路径”，发挥乡镇（街道）、村（社区）服务城乡居民的区域中心作用，打造“五级经办”的医保办理服务圈，在部分地区探索将参保登记、信息变更、异地就医备案、医疗救助等业务办理事项下沉镇（街道）民生服务中心，将门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销、生育保险待遇核准支付等项业务办理事项下沉基层定点医疗机构，探索在部分地区建立覆盖镇、村（社区）“代办”队伍，由“代办人员”上门为老弱病残、罹患重特大疾病患者等特殊人群服务医保业务事项，落实“电话办、网上办、掌上办”等“零跑腿”“不见面”服务，推进“互联网+”医保服务向基层延伸，将医保服务事项尽可能地逐步下放到乡镇（街道）、村（社区）。朝阳市5县2区共有乡镇135个，行政村1417个，街道24个，社区164个；乡镇级和村级医疗机构共1661家，其中乡镇卫生院127家，村卫生室1534家。目前，能够提供政务服务事项的乡镇（街道）数量197个；能够提供帮办代办医保服务事项的村（社区）数量968个。

全市五级服务网络试点设置主要分为两种，一是将试点设在乡镇（街道）服务大厅，二是设置在定点医疗机构。各县（市）、区根据实际情况自愿选择。以市辖区为例，目前，市本级在龙城区联合镇中心卫生院设置医保服务站，开通综合查询、参保管理、个人待遇管理等事项（业务）权限，为周边群众提供医保政策咨询和业务受理服务，包括医保业务查询、居民参保登记、异地住院（含门诊）报销、医保政策咨询解答、医保电子凭证激活（家庭成员绑定亲情账户）等。龙城区联合镇联合村、山咀村设置医保服务点，开通综合查询、参保管理等事项（业务）权限，为周边群众提供医保政策咨询和简单业务受理服务，包括医保业务查询、居民参保登记、医保政策咨询解答、医保电子凭证激活（家庭成员绑定亲情账户）等。

另一方面，借助两定机构等第三方力量，合作建立一体化医保服务站点。在朝阳市中医院、朝阳市第二医院、长江医院设置市级医保服务站试点，规划窗口数量，布局医保标识，架设医保专网。为服务站开通综合查询、参保管理、个人待遇管理等事项（业务）权限，制定事项（业务）办理流程。在朝阳市中医院推进智能化建设，设置自助查询机，打造医保自助服务点，构建群众“就近能办，多点可办、少跑快办”的15分钟医保便民服务圈。

主持人：听了您的介绍，我都觉得有点感动，医保局是一个新生的部门，但是你们用了短短几年的时间，就突破了这么多群众的堵点问题，真应该为你们点赞。张主任，刚才您的总体介绍里，其实我特别感兴趣的一点是您提到了移动支付，手机挂号就能直接报销的话，那可真是太方便了。

张文龙：谢谢主持人对医保的肯定。您刚才说的移动支付确实是我们这些年持续在努力的，那就是医保信息化赋能。信息化已经是一个老生常谈的话题，现在各行各业对信息化的要求都在逐步提升，群众对信息化的需求也在攀升，我们除了要在经办服务方式上方便群众，也要在服务手段上方便群众。因此，我们陆续的推动医保电子凭证、医保生物识别、医保移动支付等功能的上线，极大的提升了参保群众就医便利性。

首先先介绍一下医保电子凭证。

医保电子凭证的应用十分广泛，参保人可以通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。在定点医疗机构，参保人可以通过设备扫码，确认参保身份，办理住院登记、挂号、缴费、报销、出院结算等业务。此外，医保电子凭证还可以用于支付医保个人账户金在定点医药机构发生的个人自付部分金额。

医保电子凭证方便快捷，不依赖实体卡，参保人通过国家医保App或者微信、支付宝等第三方渠道激活后可办理所有的医保业务，并且全国通用。而且医保电子凭证通过实名和实人认证，采用加密算法和动态二维码展示等手段，确保了个人信息和医保基金使用安全。

第二介绍医保生物识别，也就是利用人脸识别技术，让参保人在就医时通过“刷脸”完成医保结算。这种结算方式以医保电子凭证为媒介，采用“人脸识别+实名+实人”的安全核验技术，确保支付的安全性和准确性。目前，已在朝阳市第二医院试点推行。这种刷脸支付方式非常便捷，对于不会或无法使用智能手机进行扫码结算的参保群众，特别是老人、儿童，只需要面对人脸识别机器进行人脸识别，然后核实门诊挂号、缴费、医保结算等信息后，系统就会自动按照医保政策即时报销,完成个人账户支付。如果医保账户余额不足，还可以选择支付宝、微信或现金等方式支付剩余医疗费用。

医院刷脸结算不仅能够提高结算效率，缩短医保结算时间，缓解定点医药机构结算缴费拥挤现象，还通过先进的安全核验技术，有效防范了冒名就医、盗刷套刷医保卡等基金违规行为，确保医保基金安全高效运行。

最后介绍医保移动支付，其实就是线上挂号报销，是一种方便快捷的医疗服务方式，通过支付宝搜索“辽宁医保移动支付”，按提示输入身份信息，选择相应医院、科室挂号，让参保人能够在家中或其他地方通过互联网进行医保挂号，避免到医院现场排队等待的繁琐过程，极大地节省患者的时间和精力。通过线上挂号，医院也可以更加合理地安排医疗资源，提高就医效率。同时，患者也能提前了解医生的排班情况和专业领域，从而更加有针对性地选择医生和就诊时间。

医保移动支付作为医疗信息化发展的重要组成部分，通过引入互联网、大数据等先进技术，推动了医疗服务的数字化转型和智能化升级。这不仅提高了医疗服务的效率和质量，还为参保患者提供了更加便捷、高效的就医体验，有助于推动医疗事业的持续发展和进步。

主持人：非常感谢张主任今天的介绍，我自己觉得特别受益，以后去医院就可以不用长时间排队挂号缴费了。

听说今天张主任要做客我们直播间，很多朋友借此机会也想向张主任请教几个问题，都是关于门诊慢特病的热点问题，一是怎么申请办理门诊慢特病证？

张文龙：需要准备相关材料到具有鉴定资格的定点医疗机构申请。材料包括：

有效身份证件（身份证、医保卡各复印一份）；

住院病历等相关资料；

《辽宁省门诊慢特病病种待遇认定申请表》(申请表由定点医疗机构提供)；

一寸照片(1张)。

主持人：哪些医疗机构具有鉴定资格呢？

张文龙：市直及双塔区、龙城区的参保人员，拿着上述材料，到如下医疗机构可以申请办理：

精神类--朝阳市康宁医院

传染类--朝阳市第四医院（恶性肿瘤也可在四院申请认定）

其他类--朝阳市中心医院、朝阳市第二医院、朝阳市中医院和朝阳市解放军九六八医院。

经过审核认定后，医疗机构会通知参保人员到医疗机构医保科窗口领取《门诊特定项目证》。

因我市三县两市医保部门尚未实现垂直管理，地区间经办规程有所差别，各县（市）需咨询当地医保部门，医保部门垂直管理后，会统一全市经办规程。

提示大家：

病种不同，享受待遇的开始时间不同，如：1.耐药性结核病、恶性肿瘤（放化疗）、透析、器官移植抗排异治疗、康复治疗（未成年人）可以在认定结果登记后，将认定当年发生的合规医疗费用按规定予以结算。2.精神类、传染类可以在申请认定当月享受待遇。3.其它类疾病可以在申请认定下个月享受待遇。

主持人：在外地住院了，回朝阳能办门诊慢特病证吗？

张文龙：可以。带着在外地定点医疗机构的住院病历等申请材料，到户籍参保地或朝阳市域内具有认定资格的定点医疗机构医保科申请办理。

举个例子，一位在建平参保的居民，在北京某医院住院出院后，带着该医院的住院病历等申请材料到建平县中心医院医保科申请门诊慢特病证。若该参保人目前在朝阳市双塔区居住，也可以带着在北京某医院的住院病历等申请材料去朝阳市中心医院医保科申请。

主持人：门诊慢特病证到医院怎么用？

张文龙：参保人员在取得门诊慢特病证后会根据所申请病种享受相应的门诊慢特病报销待遇，在待遇享受期间我们可以使用门诊慢特病证在开通门诊慢特病诊疗的定点医院挂号窗口挂相应病种的门诊慢特病号。注意：是挂门诊慢特病号，不是挂普通门诊号，我们只有挂门诊慢特病号才会享受门诊慢特病的报销待遇。我们在挂号后去对应的诊室就诊，发生的合规医疗费用可按门诊慢特病相关规定予以结算报销。

主持人：另外大家也非常关注到外地看病应该怎么办，需要怎么跟医保部门备案呢？

张文龙：分三种情况，一种是长期在异地居住的，需要持有效身份证件、以下证件可任选其一：户口本首页及本人常住人口登记页或本人房屋所有证明、居住证、参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明，到各级医保大厅、或登录朝阳政务服务网，或通过国家医保服务APP办理长期异地备案手续后，在居住地就医即可直接报销，报销比例与朝阳市一致。

另一种是转诊的，由医院出具转诊手续后，即可到异地就医报销，不需要到医保部门备案，报销比例要降低10%。

第三种是临时到外地就医的，也不需要再次到医保部门备案，现在是“免审即享”，直接到外地的定点医疗机构即可就医结算，报销比例低20%.

五年来，我市异地就医工作实现了跨越式发展，2020年以前，我市异地就医定点医疗机构仅限于北京、沈阳、天津市定点医疗机构，2020年起，将定点医疗机构范围扩大至全国，同时取消了“非转诊不异地”的限制，参保人员通过备案即可异地就医，2023年起，参保人员临时外出异地就医实现“免申即享”，同时保留异地长期居住人员本地就医待遇，异地就医直接结算率94%，较2022年提高45%，超过三年行动任务目标24%。

主持人：张主任，此次利民热线直播间得到了广大听众朋友的支持，经网上投票，选出了两个得票最多的问题，请张主任为我们现场进行答复。

第一个问题是：患者住院就医应注意哪些医保事项？

张文龙：在这里想和大家说一说有关住院报销比例的有关事项，国家、省规定，职工住院综合报销比例80%左右，居民综合报销比例70%左右，但是，很多参保人员就医时的体会是，住院实际报销比例并没有达到规定的那么高，对此存在疑问。

针对这个问题，在这里跟大家解释一下。事实上，住院医疗费用报销比例的高低，不仅取决于医保政策的规定，更取决于患者在治疗过程中主治医疗给患者用了什么类别的药品、耗材和医疗服务项目。

主治医生在治病过程中，使用的药品、耗材和医疗服务项目都在国家医保目录内，而目录内的药品、耗材和医疗服务项目又分为甲、乙、丙类。甲类完全按照医保规定的报销比例报销，乙类低于医保规定的报销比例，丙类则完全自费，医保不报销。为此，患者在治疗过程中，应当主动建议主治医生多选用甲类药品、耗材和医疗服务项目。

同时，国家正在积极推动药品和医用耗材集中带量采购政策，中选产品大幅降价。为此，患者在治疗过程中，也应当主动建议主治医生多选用国家集采中选产品进行治疗。这样，医保综合报销比例就会提高，相应的，患者个人自费费用也会减少。

主持人：通过刚才张主任的介绍，我们对医保便民举措、住院报销比例等有了一定的认识，让我们更加了解了朝阳市医疗保障工作，也感受到了暖心的医保服务，感谢你们的辛勤付出。由于时间的关系，本次直播到这里就要结束了，在节目的最后，张主任还有什么话想要对听众朋友们说？

张文龙：谢谢主持人，朝阳市医疗保障局领导全市医保系统将坚持以提升群众的获得感、满意度为目标，全面提升服务效能，不断满足人民群众的需求，也希望大家对朝阳市医保工作一如既往地关心、关注和支持！

主持人：谢谢张主任，感谢听众朋友们的收听与参与，我们下期节目再见！