一、“十三五”时期我市医疗保障事业发展取得了哪些成效？

（一）制度体系更加完善，重点改革卓有成效。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险共同发展的多层次医疗保障制度框架基本形成。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗全面整合，形成统一的城乡居民基本医疗保险。生育保险和职工基本医疗保险合并实施。医疗救助实现城乡全覆盖。制度化常态化落实药品和医用耗材集中带量采购。深化支付方式改革，推行按病种付费为主的支付方式，按病种付费数量达到656种。基金监管成效显著，坚持“零容忍”的高压态势，深入开展打击欺诈骗保系列专项行动，共挽回医保基金损失7294万元。

（二）发展基础不断夯实。医保信息化、标准化取得突破，医疗保障信息国家平台建成并投入使用。医保电子凭证累计激活超过151.27万人，全市3084个定点医药机构开通医保电子凭证支付功能。

（三）决战决胜健康扶贫。持续加大对贫困人口政策支持，资助贫困人口参保缴费，实施基本医保、大病保险、医疗救助、医疗补充保险“四重制度”，梯次减轻医疗费用负担。2016-2020年，惠及贫困人口就医24.17万人次，减轻贫困人口医疗费用负担14.82亿元。

（四）打赢疫情防控阻击战。将国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》里涉及的治疗用医疗服务项目和药品，全部按甲类临时纳入医保基金支付范围，确保患者不因费用问题影响就医；为医疗机构预付1900万元专项周转金、开通药品集中采购绿色通道，确保医疗机构不因费用问题影响救治。阶段性减征企业职工医疗保险基金9138万元。

二、“十四五”规划提出参保率保持在95%以上，“十三五”参保率也在95%以上，内涵上有什么不同？

虽然两个五年参保率都是95%，但是“十四五”时期的质量更高。一是参保政策更加完善。推动更多职工和城乡居民能在常住地、就业地参保。健全包括新就业形态从业人员在内的灵活就业人员参保方式，稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率。二是参保服务更优。通过医保与税务、商业银行等单位开展“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道，群众办理参保更加便利。三是参保管理更智慧。通过全国统一的医疗保障信息平台，实现全国参保信息互联互通，重复参保、漏保、断保将进一步减少。完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。建立健全与公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、教育、人社、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强部门数据对比。四是基本医疗保险关系转移接续更加顺畅。适应人口流动和就业转换需要，畅通跨统筹地区基本医保关系转移接续渠道，推进基本医保关系转移接续跨省通办。

三、“十四五”时期，基本医疗保障如何实现更加公平的发展？

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。一是按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，做实基本医疗保险市级统筹，向省级统筹过渡。二是落实医疗保障待遇清单制度，科学合理确定医疗保障待遇水平，防止过度保障和保障不足，增强医保保障功能。三是坚持适度保障。根据经济发展水平和基金承受能力，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊和住院待遇的统筹衔接。四是完善医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助。规范救助费用范围，合理确定救助标准。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

四、“十四五”时期，医疗保障如何实现安全发展？

一是维护基金安全。研究建立预算绩效管理体系，合理确定绩效目标，全面实施绩效运行监控，科学开展绩效评价，切实强化结果应用，进一步提高基金管理水平。落实统筹地区管理责任，全面开展统筹地区基金运行评价。

二是确保数据安全。落实数据分级分类管理要求，规范数据管理和应用，维护医疗保障信息平台安全运行，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

三是加强内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立流程控制、风险评估、运行监控、内审监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范安全隐患，确保不发生重大安全问题。强化责任追究，促进内控机制有效运行。

四是增强人民群众医保安全感。通过健全重大疾病医疗保险和救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，不断提升医保服务，提升参保群众获得感、幸福感、安全感。

五、“十四五”时期，如何推动智慧医保发展？

信息技术是实现智慧医保的重要支撑。规划从管理、服务、基础设施建设等方面，提出了信息化建设的任务。

一是加强信息基础设施建设。全面建成全国统一的医疗保障信息平台，持续优化运行维护体系和安全管理体系，完善平台功能。推进数据迁移、清洗等工作，提高数据质量。建立健全物理安全、数据安全、网络安全等安全管理体系和云平台、业务系统、网络等运行维护体系。深化大数据、区块链等技术在宏观决策分析、医疗电子票据等工作中的应用。

二是运用智慧医保加强管理。全面建立智能监控制度。积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式以及“互联网+医疗健康”等新业态、长期护理保险等纳入智能监控范围。

三是提升服务水平。运用信息化技术，提升医保便民服务质量。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算，推进医疗电子票据使用，支持重点区域拓展“跨省通办”政务服务范围。运用信息化技术，提高异地就医直接结算效率。继续优化网上办事流程，提供更多智能化适老服务。

四是推进数据共享。通过全国一体化政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，做好医保数据分级分类管理，探索建立与相关部门信息共享机制。按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。

六、如何实现巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接？

一是由集中资源支持脱贫攻坚向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。二是优化调整脱贫人口医疗救助资助参保政策，分类调整医疗保障综合帮扶政策，坚决治理过度保障政策，确保政策有效衔接，待遇平稳过渡，制度可持续。三是综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

七、“十四五”期间完善生育保险政策的举措有哪些？

一是继续做好生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴等待遇的保障。二是规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。三是继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

八、“十四五”时期如何促进商业健康保险发展？

商业健康保险对于满足群众多样化健康需求发挥着重要作用。促进商业健康保险发展，要在产品创新、政策创新、机制创新、监管创新上共同发力。一是鼓励商业保险产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务,支持保险公司、中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品，鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。二是加强基本医保与商业保险合作。鼓励商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务，引入社会力量参与长期护理保险经办服务。三是完善支持政策。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用，满足人民群众多样化保障需求。

九、“十四五”时期，医保支付方式将有何变化？

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。“十四五”时期，要推进医保支付方式改革，基本建成管用高效的医保支付制度。

一是加强医保总额预算管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，加强医保基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，推进区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费。二是完善多元复合支付方式。规范开展医疗康复、精神疾病、慢性传染病等长期住院按床日支付；逐步将日间手术、日间化疗纳入医保支付范围；以临床价值为导向，探索中医特色按病种付费。

十、“十四五”时期医保如何支持中医药发展？

一是将符合条件的中药按规定纳入医保支付范围。二是支持符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。三是探索符合中医药特点的医保支付方式。四是支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。

十一、“十四五”时期如何加强医保基金监管？

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。

一是建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度；健全“双随机、一公开”检查机制。完善部门联动机制，开展联合检查。建立和完善第三方参与机制，引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等参与医保基金监管，提升监管专业性、精准性、效益性。

二是全面建立智能监控制度。主要是通过加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，加大稽查审核力度，实现本地异地、门诊住院医疗费用审核全覆盖。

三是建立医疗保障信用管理体系。完善医疗保障信用管理制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强考评结果应用。依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

四是健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限对有关单位和个人依规依纪依法严肃处理。建立健全打击欺诈骗保行政执法与刑事司法衔接工作机制。

五是完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势。健全欺诈骗保举报投诉奖励机制，完善奖励政策和奖励标准。医疗保障经办机构定期向社会公告基金收入、支出、结余和收益情况。

十二、“十四五”期间，医疗保障将给人民群众带来哪些变化？

《规划》立足于保障人民健康，从健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系三个维度推进医保事业高质量发展。通过未来五年的努力，群众至少可以从以下四个方面获益：

一是住院和门诊保障水平更加均衡。未来五年将立足经济社会发展水平和医保基金承受能力，统筹发挥三重制度综合保障功能，在巩固稳定住院保障水平的基础上，推动提高门诊待遇保障水平。建立健全职工门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户，开展职工医保普通门诊统筹。完善城乡居民医保门诊保障政策，提升城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障水平。

二是新药好药更加可及。自2018年以来已落实五批药品集采，患者个人负担水平明显降低，大量原来用不起高价药的患者用上了高质量药品。在高值医用耗材集采方面，中选冠脉支架价格降幅达93%，近期实施的人工关节集中带量采购，髋关节和膝关节的平均价格分别从3.5万元和3.2万元下降至7000元和5000元左右，平均降价82%。“十四五”时期，将制度化、常态化落实药品和高值医用耗材集采结果，让参保群众用上更多新药好药。

三是医保公共服务更加便利。“十四五”期间，医保服务网更为完善，建立省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保服务网络，合理布局服务网点，大力推进服务入镇进村，为群众提供家门口的医保服务。在完善服务网络的基础上，推动传统服务和新型服务共同发展，在积极推广经办大厅现场“一站式”服务的同时，加快构建互联网、医保电子凭证等智能化医保公共服务平台，推动医保公共服务“网上办”，以更加智慧便捷的网络为支撑，进一步扩大跨省异地就医直接结算范围，逐步实现住院门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。