一、出台背景

2021年10月，国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），2022年7月，辽宁省人民政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（辽政办发〔2022〕36号），旨在进一步做好重特大疾病医疗保障，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防止因病致贫返贫、筑牢民生保障底线。为贯彻落实好国家和省决策部署，市医疗保障局结合我市实际研究起草了《朝阳市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的工作方案》（征求意见稿，以下简称《工作方案》）。

二、主要内容

《工作方案》包括主要目标、确定医疗救助对象范围、强化三重制度综合保障、夯实医疗救助托底保障、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、引导慈善等社会力量参与救助保障、规范经办管理服务、强化组织保障、各部门责任分工以及实施步骤等。

（一）主要目标  

进一步强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，健全统一的医疗救助制度，进一步做实医疗救助市级统筹，规范医疗救助政策。继续加大财政资金投入力度，增强医疗救助托底保障能力，健全防范化解因病致贫返贫长效机制。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

（二）科学确定医疗救助对象范围

对低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保边缘家庭成员以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。

　　（三）强化三重制度综合保障

　　1.分类资助困难群众参保。对特困人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助；巩固脱贫攻坚成果过渡期内，返贫致贫人口、低保对象由全额资助适时过渡为定额资助；对低保边缘家庭成员按其参加城乡居民基本医疗保险个人缴费的60%给予定额资助。

　　2.强化三重制度综合保障。发挥基本医保主体保障功能，完善大病保险的倾斜支付政策，夯实医疗救助托底保障功能，合力防范因病致贫返贫风险。

　　（四）夯实医疗救助托底保障

　　1.明确救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病及高值药品费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家有关基本医保支付范围的规定。

2.合理确定医疗救助待遇水平。救助对象自付医疗费用通过基本救助和倾斜救助梯次减负，统一实行按费用救助模式。2023年1月起，基本救助年度救助限额按2万元执行；低保对象、特困人员、孤儿无起付线，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者起付标准分别为2000元、5000元；低保对象、特困人员、孤儿救助比例为70%，低保边缘家庭成员救助比例为60%，因病致贫重病患者救助比例为50%。

对规范转诊（含急诊、异地安置）且在省域内就医的救助对象，经基本医疗保险、大病保险等补充医疗保险、基本救助综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。按救助对象身份分类设定倾斜救助的年度救助限额、起付标准、医疗救助比例。特困人员、孤儿年度救助限额为2万元，不设起付标准，救助比例为70%；低保对象年度救助限额为2万元，起付标准为3000元，救助比例为70%；低保边缘家庭成员年度救助限额为1.5万元，起付标准为5000元，救助比例为60%；因病致贫重病患者年度救助限额为1万元，起付标准为1万元，救助比例为50%。

3.有效衔接乡村振兴。落实农村易返贫致贫人口等困难群众的医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。巩固脱贫攻坚成果过渡期内，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的医保帮扶政策，按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略相关规定执行。

（五）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

1.强化高额医疗费用支出预警监测。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制。因病返贫风险监测范围为全部医疗救助对象（不包括因病致贫重病患者）和未纳入防止返贫动态监测范围的脱贫人口。因病致贫风险监测范围为因病返贫风险监测范围以外的职工医保和居民医保参保人员。对以上两类监测对象年度内个人累计负担的住院、门诊慢特病及高值药品费用进行动态监测并及时预警。因病返贫风险监测对象的预警标准为5000元，参加居民医保的因病致贫风险监测对象的预警标准为2万元，参加职工医保的因病致贫风险监测对象的预警标准为5万元。医保、民政、乡村振兴等部门加强信息共享和工作衔接，及时对符合规定的困难群众采取救助、帮扶措施，防止因病致贫返贫。

2.依申请落实综合保障政策。畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道。已认定为低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口的，可直接获得医疗救助。对参加基本医疗保险的因病致贫重病患者自申请救助之日前12个月内个人负担的合规医疗费用，给予一次性医疗救助。

（六）积极引导慈善等社会力量参与救助保障

引导各类慈善组织和其他公益类社会组织设立重特大疾病救助项目，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。探索建立罕见病用药保障机制，实施综合保障。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。积极开发推广与基本医疗保险相衔接的惠民型商业健康保险产品。

（七）规范经办管理服务

完善医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。

（八）组织实施

做好基金预算调整、经办程序优化、信息系统完善等准备工作，确保2023年1月起新制度全面启动实施。同时坚持基本保障标准，强化部门协同，注重政策宣传解读，确保制度可持续发展。

解读 人：李雪飞

解读电话：2791805

解读单位：朝阳市医疗保障局